據了解,《辦法》規定,基本醫療保險準予支付的診療項目范圍主要是指臨床診療必需、安全有效、費用適當,符合基本醫療需求的診療項目 。在《辦法》規定的基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍中,醫用診療設備包括體外震波碎石與高壓氧治療;同一檢查、治療項目的價格較高的檢查、治療項目。治療項目類包括:血液透析、腹膜透析;腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植;心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。各統籌區勞動保障部門規定的價格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料。
基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍包括:掛號費、院外會診費、遠程會診費、病歷工本費等;出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護理費、尸體料理費、處置費和保管費等特需醫療服務;各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各種減肥、增胖、增高項目;各種健康體檢;各種預防、保健性(檢查、化驗類)的診療項目;云南省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料;各類器官或組織移植的器官源或組織源的處置費和保管費;人工肝;除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植的手術費及相關治療費用;兒童、嬰兒的各種檢查、化驗、治療性的診療項目。
在醫療服務設施和服務項目方面,基本醫療保險報銷范圍主要是住院床位費及門(急)診留觀床位費;支付部分費用的包括:急診監護費、層流潔凈病房床位費、無菌層流床、重癥監護病房床位費;不予支付的主要包括:就(轉)診交通費、急救車費、門診診查費、初診病人建檔費;另外, 對已包含在住院床位費或門(急)診留觀床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等費用,基本醫療保險基金不另行支付,定點醫療機構也不得再向參保人員單獨收費。
《辦法》對基本醫療保險住院床位費支付標準也作出了規定:基本醫療住院床位費標準,由各統籌地區按云南省物價部門規定自行確定,普通住院病房床位費最高不超過20元/床;需隔離以及危重病人的住院病房床位費不超過30元/床;門(急)診留觀床位費不超過5元/床。參保人員的實際床位費低于基本醫療保險住院床位費支付標準的,以實際床位費按基本醫療保險的規定支付;高于基本醫療保險住院床位費支付標準的,超出部分由個人自付。
定點醫療機構要公開床位收費標準,在安排病房或門(急)診留觀床位時,應將所安排的床位收費標準告知參保人員或家屬。參保人員可以根據定點醫療機構的建議,自主選擇不同檔次的病房或門(急)診留觀床位。由于床位緊張或其他原因,定點醫療機構必需把參保人員安排在超標準病房時,應首先征得參保人員或家屬的同意。社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。隨著社區衛生服務的發展,云南省將另行制定有關規定。
以前云南省醫保對醫療服務設施、服務項目和診療項目三大方面一直缺乏明確的支付標準和范圍,部分定點醫療機構和個人鉆政策空子,報銷不應由醫保支付的診療項目和設施服務費用,套取醫保基金,損害了廣大參保人的利益。《辦法》的實施,有利于杜絕此類違規行為。
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